|
Perihal : Surat Permohonan Tanda
Registrasi
Dokter Hewan Penanggungjawab
Teknis Obat Hewan (PJTOH) pada
depo obat hewan
|
Kepada Yth:
Sdr. Kepala
Dinas Peternakan
Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG
|
|
|
|
Dengan
hormat,
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………..
Tempat
/ tanggal lahir :…………………………………………………………………..
Jenis
kelamin :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
RT/RW :…………………………………………………………………..
Kel/Desa :…………………………………………………………………..
Kecamatan :…………………………………………………………………..
Agama :…………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan
surat Tanda Registrasi Dokter Hewan
Penanggung Jawab Teknis Obat Hewan pada depo obat hewan . Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama
ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Fotokopi KTP atau identitas lain yang masih
berlaku 1 (satu) lembar
2. Fotokopi Ijazah Dokter Hewan 1 (satu) lembar
3. Fotokopi STRV (satu) lembar
4. Surat penunjukan dari pemilik depo/pet shop
5. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen 1 (satu) lembar
Demikian
Surat Permohonan ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas perkenannya, saya sampaikan banyak-banyak terima kasih.
Tulungagung,………………………….20
Pemohon
|
( . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . )
Tanda Tangan dan nama jelas
Tidak ada komentar:
Posting Komentar